2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Última modificação: 2023-05-21 04:49
Questão
O controle intensivo e perioperatório da glicose beneficia pacientes com ou sem diabetes submetidos a cirurgia cardíaca?
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Resposta do especialista Alyson P. Lozicki, PharmD
Pesquisador em Informações sobre Medicamentos |
A hiperglicemia perioperatória (que ocorre no intraoperatório ou no pós-operatório imediato) se desenvolve em uma grande proporção de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e está associada a um risco aumentado de maus resultados neurológicos e cardíacos, aumento do tempo de hospitalização e aumento da mortalidade. Embora a frequência seja muito maior em pacientes com diabetes do que sem, cerca de 30% dos pacientes sem histórico de diabetes antes da cirurgia desenvolvem hiperglicemia perioperatória e evidências recentes sugerem que o risco de complicações é ainda maior para esses pacientes. [1, 2]
A Sociedade de Cirurgiões Torácicos recomenda direcionar um nível de glicose no sangue <180 mg / dL para a duração da permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com e sem diabetes. [3] Da mesma forma, a American Diabetes Association (ADA) recomenda manter a glicemia no intervalo de 140-180 mg / dL para pacientes diabéticos em terapia intensiva. A ADA observa ainda que uma faixa mais ampla de glicose no sangue de 80-180 mg / dL pode ser apropriada no período perioperatório, mas não é altamente recomendada. [4] Apesar dessas recomendações, ainda há muito debate sobre se o controle intensivo da glicose em pacientes cirúrgicos melhorará os resultados cardíacos e reduzirá as complicações e, se houver, se os benefícios superam os riscos de hipoglicemia e complicações relacionadas.
Existe uma abundância de literatura de revisão avaliando os resultados do controle rigoroso da glicemia no perioperatório em pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca. Embora alguns estudos individuais tenham demonstrado benefício clínico com controle estrito da glicose, os resultados são conflitantes em geral. Diferenças nas características do paciente, desenho do estudo, resultados medidos, definição do período perioperatório e faixas de glicose alvo dificultam a determinação de um alvo ideal de glicose nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. A maioria dos estudos nesse cenário mostrou consistentemente nenhuma diferença nos resultados clínicos com controle de glicose rígido versus padrão em pacientes com diabetes, mas as tendências da literatura mais recente sugerem que o controle rigoroso da glicose pode reduzir o risco de complicações perioperatórias em pacientes não diabéticos. [5, 6, 7, 8, 9, 10]
A evidência mais robusta vem de um estudo controlado randomizado de Umpierrez e colegas. [10] O estudo GLUCO-CABG comparou um alvo de glicose intensivo no pós-operatório (100-140 mg / dL) com um objetivo padrão de (141-180 mg / dL) em pacientes com diabetes (n = 152) e sem diabetes (n = 150) submetidos a revascularização do miocárdio (CRM). [10]
O desfecho primário composto foi a diferença na mortalidade hospitalar e complicações perioperatórias, que incluíram infecção da ferida esternal, bacteremia, insuficiência respiratória, pneumonia, lesão renal aguda, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e arritmia cardíaca. Os alvos glicêmicos foram mantidos desde o pós-operatório imediato durante toda a permanência na UTI e, em seguida, os pacientes foram transferidos para um único protocolo de insulina subcutânea que visava um nível de glicose no sangue <140 mg / dL antes das refeições enquanto estava no hospital e por 90 dias após a alta.
Não houve diferença no resultado primário composto em 90 dias entre controle intensivo e padrão (42% vs 52%, respectivamente; P = 0, 08). Também faltava uma diferença significativa na taxa de eventos hipoglicêmicos na UTI. No entanto, uma análise de subgrupo revelou que, embora o nível de controle da glicose não tenha afetado as complicações perioperatórias em pacientes com diabetes, um objetivo intensivo de glicose reduziu o risco relativo de complicações perioperatórias em 38% em comparação com o controle padrão em pacientes sem diabetes (34% vs 55 %, respectivamente; P = 0, 008; número necessário para tratar, 5). Esses dados sugerem que, para cada cinco pacientes não diabéticos tratados com controle intensivo da glicose, as complicações perioperatórias seriam evitadas em um paciente adicional em comparação com o controle padrão.
No geral, os resultados deste estudo sugerem que não há benefício clínico geral do controle intensivo perioperatório da glicose após uma cirurgia cardíaca importante. No entanto, pacientes sem histórico de diabetes podem ter melhores resultados clínicos com uma meta de glicose de 100-140 mg / dL em terapia intensiva.
Um resultado secundário pré-especificado do estudo GLUCO-CABG foi o efeito do controle estrito da glicose nos marcadores de inflamação e estresse oxidativo, e os resultados foram consistentes com o resultado primário. [11] Não houve diferença geral entre os grupos nos biomarcadores. Mas uma análise de subgrupo revelou níveis mais altos de cortisol, proteína C reativa, interleucina-6 e DCF (um marcador de H2O2 intracelular e estresse oxidativo) em pacientes que apresentaram complicações em comparação com aqueles sem complicações, independentemente do diabetes preexistente (P <0, 02 para todos os marcadores).
Além disso, em pacientes não diabéticos com complicações, os marcadores de estresse oxidativo (DCF e TBARS [substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico]) foram significativamente maiores do que naqueles sem complicações (P <0, 005 e P = 0, 003, respectivamente). Essa diferença não foi demonstrada em pacientes diabéticos que apresentaram complicações. Uma correlação entre o controle da insulina e os níveis de marcadores inflamatórios no subgrupo de pacientes não diabéticos não foi abordada.
Outros estudos que avaliaram o efeito do controle da glicose em citocinas e proteínas C-reativas demonstraram resultados semelhantes. [12, 13] No entanto, estudos adicionais são necessários para observar a relação entre controle glicêmico perioperatório e marcadores de inflamação e estresse oxidativo em um número maior de pacientes não diabéticos.
Embora ainda não esteja claro se há uma diferença geral significativa nos resultados com a implementação de metas estritas de glicose <140 mg / dL versus a recomendação padrão de 140-180 mg / dL no período pós-operatório após a cirurgia cardíaca, pode haver um risco diminuído para complicações em pacientes não diabéticos. Evidências mais substanciais são necessárias para apoiar essa hipótese, e um claro benefício de mortalidade nesse grupo ainda não está claro. A viabilidade de triagem, implementação de protocolos de enfermagem e monitoramento adequado para prevenir hipoglicemia e complicações relacionadas também são considerações importantes.
