2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Última modificação: 2023-05-21 04:49
O planejamento antecipado de cuidados (ACP) é cada vez mais considerado um componente crucial da assistência de qualidade no final da vida útil - e que pode reduzir os custos com saúde, evitando intervenções agressivas que os pacientes não desejam. Mas um grande estudo de coorte de beneficiários do Medicare Advantage gravemente enfermos sugere que, para aqueles que estão chegando ao fim da vida, o ACP pode não estar associado a uma redução no uso de serviços de saúde.
Em um estudo publicado on-line no JAMA Network Open em 1º de novembro, pesquisadores da Escola de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia, relatam que os encontros faturados com ACP estão mais frequentemente associados a hospitalização, cuidados paliativos e morte, embora estejam menos associados a terapias intensivas, como quimioterapia.
Deepshikha Charan Ashana, MD, MBA, membro clínico da Perelman, e colaboradores analisaram uma coorte de 18.484 pacientes gravemente doentes do Medicare Advantage cuja idade média foi de 79, 7 anos (54, 3% mulheres). De outubro de 2106 a novembro de 2017, 864 beneficiários tiveram uma visita faturada ao ACP e 17.620 beneficiários não tiveram uma visita faturada ao ACP. Os pesquisadores descobriram que uma alegação de ACP estava associada ao seguinte:
- uma maior probabilidade de inscrição nos cuidados paliativos nos 6 meses após a consulta do índice ACP (taxa de incidência [TIR], 2, 52);
- maior mortalidade (taxa de risco, 2, 27) nos 6 meses após a visita do índice ACP;
- maior probabilidade de hospitalização (TIR, 1, 37);
- maior probabilidade de admissão na unidade de terapia intensiva (TIR, 1, 25); e
- menor probabilidade de receber terapias intensivas (TIR 0, 85) e principalmente quimioterapia (TIR 0, 65).
As doenças graves incluíram doença pulmonar obstrutiva crônica, doença pulmonar fibrótica, malignidade e insuficiência cardíaca. Os pacientes da consulta ACP eram um pouco mais velhos (idade média, 81, 4 anos vs 79, 6 anos) e tinham mais comorbidades (índice de comorbidade Deyo-Charlson médio, 6, 0 vs 4, 6). As doenças graves foram semelhantes em número nos dois grupos - 1, 4 vs 1, 3. Para os requerentes da ACP, o número médio de encontros por paciente foi de 1, 2 a um máximo de 4. Mais da metade dos serviços da ACP foram prestados por médicos da atenção primária (41, 1%) e não médicos, como enfermeiros (20, 7%).
Uma análise de propensão combinada (99%) e uma análise decente de pacientes que morreram durante o período de acompanhamento de 6 meses produziram resultados semelhantes.
Em outras descobertas, pacientes com reivindicações de ACP utilizaram mais assistência médica durante o ano anterior do que pacientes sem reivindicações de ACP. Eles tiveram mais internações hospitalares (média 2 vs 0, 9); mais visitas ao departamento de emergência (média, 1 vs 0, 8); e custos médios totais médios mais altos (US $ 31.044 vs US $ 9565).
Comparados com a amostra geral, os 606 pacientes que morreram durante os seis meses de acompanhamento eram mais velhos e apresentavam mais comorbidades, internações hospitalares e gastos médicos do que aqueles que sobreviveram. Os falecidos também eram mais propensos do que todos os pacientes gravemente enfermos a ter um encontro com o ACP (14, 2% vs 4, 7%).
De acordo com os autores, o maior uso de serviços de cuidados paliativos por pessoas com consultas de ACP pode indicar uma preferência por cuidados paliativos em vez de cuidados restauradores; essa possibilidade é apoiada pela menor probabilidade de receber tratamento agressivo. O estudo, no entanto, não foi capaz de determinar o impacto dos encontros de ACP faturados nessas preferências. Outra explicação possível é que os pacientes com consultas de ACP estavam mais doentes do que aqueles sem essas consultas, mas isso não foi capturado na análise primária.
Os autores indicam que a aparente inconsistência entre a hospitalização mais freqüente do grupo de visita ao ACP, mas o recebimento menos frequente de terapias agressivas pode ser atribuída a uma diferença no atendimento durante a internação de pacientes com alegações de ACP em comparação com pacientes sem alegações de ACP.
"Por exemplo, pacientes gravemente doentes que são hospitalizados para tratamento de sintomas ou esclarecimentos adicionais dos objetivos do tratamento durante uma deterioração aguda em sua saúde podem não receber as terapias intensivas que seriam indicadas clinicamente", escrevem eles. "Se essa hipótese for confirmada em estudos futuros, isso sugere que a utilização de hospitais e UTIs em fim de vida pode estar centrada no paciente em alguns casos".
Eles citam a necessidade de ensaios clínicos randomizados para avaliar o efeito causal do ACP nesses resultados dos pacientes.
De acordo com um comentário convidado, o ACP em fim de vida está sendo cada vez mais recomendado com a suposição de que, se os pacientes forem informados sobre as opções, muitos escolherão cuidados menos agressivos do que receberiam. "Conduzir a urgência dessas conversas é a preocupação de que muitos dos cuidados atualmente prestados no final da vida possam ser excessivamente agressivos e, portanto, desalinhados com os valores dos pacientes", escrevem os anestesiologistas May Hua, MD, da Columbia University, Nova York. City, e Hannah Wunsch, MD, da Universidade de Toronto, Canadá.
Eles ressaltam ainda que os cuidados desalinhados podem aumentar a carga de sintomas e contribuir para uma pior qualidade da morte e cuidados de baixo valor para o sistema de saúde.
Hua e Wunsch alertam sobre o potencial de classificação errônea da exposição à visita ao ACP e confusão residual por indicação, na medida em que os pacientes que receberam o ACP tinham maior probabilidade de morrer durante o período de acompanhamento. "Dadas essas preocupações, os autores foram adequadamente conservadores em suas conclusões, sugerindo que seus resultados destacaram a necessidade de mais estudos experimentais para determinar uma relação causal entre os resultados ACP e os pacientes", escrevem eles.
No entanto, eles acrescentam que, como a correspondência entre o cuidado prestado e o cuidado desejado pelos pacientes é o objetivo da intervenção do ACP, a análise "destaca as oportunidades existentes para refinar melhor nosso pensamento sobre o que constitui um cuidado concordante com os objetivos". Em vez de ver a utilização da saúde como um resultado no qual mais cuidados são sempre de baixa qualidade, uma melhor taxonomia de qualidade pode oferecer opções que melhor refletem o valor do cuidado para pacientes e familiares. "Dadas as escolhas difíceis que pacientes e familiares enfrentam no final da vida, talvez seja apenas adequado que nossa abordagem para esse problema comece a refletir essa complexidade", escrevem eles.
O projeto foi financiado por doações do National Heart, Lung e Blood Institute. Ashana relata ter recebido doações do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue durante o estudo. Vários co-autores relatam emprego ou propriedade de ações em empresas do setor privado. Hua relata doações do Instituto Nacional de Envelhecimento e da Federação Americana de Pesquisa sobre Envelhecimento.
Rede JAMA aberta. Publicado online em 1 de novembro de 2019. Texto completo, Comentário
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