2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Última modificação: 2023-05-21 04:49
Ele tinha 85 anos e muitas vezes se gabava de como sua cirurgia de ponte de safena o havia servido por 25 anos. Ele permaneceu livre da angina a partir de meados dos anos 90; depois, após um episódio de aperto torácico atípico, um cateter demonstrou que todos os enxertos ainda estavam patente e sua função ventricular esquerda estava bem preservada. Por mais dois anos, o aperto no peito seria acompanhado por queixas de aumento da falta de ar, aumento da circunferência abdominal e inchaço. "Minhas calças precisam subir um tamanho", lamentou, com os tornozelos agora esgueirando-se por cima dos sapatos desamarrados. "Minhas pernas nunca incharam na minha vida até três semanas atrás. Eu continuo indo ao meu médico, que apenas diz que eu sou velho e preciso tomar mais Lasix", disse ele, com a voz tingida de decepção. "Eu sempre apreciei o Dr. Jones, mas acho que preciso mudar de médico", acrescentou.
O ecocardiograma demonstrou uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ainda surpreendente de 60%, mas com insuficiência mitral e tricúspide moderada e pressão sistólica estimada do ventrículo direito (VD) de 100 mm Hg. Seu RV era normal em tamanho e função, não a grande continuação do seu sistema venoso que eu esperava. É claro que a radiografia do tórax era lida como "insuficiência cardíaca", sempre o bode expiatório quando o edema pulmonar está presente. O peptídeo natriurético cerebral (BNP) era, naturalmente, 400 pg / mL, outra testemunha muitas vezes menos que confiável do crime de falta de ar. Com todas as coisas boas que seu coração esquerdo tinha feito, cheirei um rato.
Mais tarde naquela noite, a enfermeira ligou com os resultados - um resíduo pós-vazamento superior a 1000 ccs; prova de que sua próstata mantinha sua bexiga refém há algum tempo. Um Foley desencadeou uma torrente de urina amarela clara que caiu em cascata em um reservatório de plástico cheio. Dentro de 2 dias, seu sorriso retornou. Ele tinha tornozelos novamente, e tanto seu apetite quanto sua respiração melhoraram. Sua função cardíaca estava agora justificada, mas não importava por muito tempo. Uma vez que o diagnóstico de ICC chegou ao seu prontuário, seu coração ficou para sempre culpado.
Após a alta, o cavalheiro de 85 anos entrou no meu consultório mais uma vez com um edema periférico crescente e uma leve falta de ar. "Você ainda tem seu cateter?" Eu perguntei.
"Não. Eu não preciso mais disso", disse ele, aliviado. "Eles ensinaram você a entrar e sair de cateterismo da bexiga?" Eu perguntei. "Não", ele disse intrigado.
Eles colocaram um cateter suprapúbico na sua bexiga? ", Perguntei apontando para a pélvis dele." Não ", respondeu ele." Eles tiraram sua próstata? ", Perguntei." Não ", disse ele.
"Como não mudamos nada sobre a obstrução da sua bexiga, você voltou ao ponto em que começamos." Eu poderia dizer que a lógica estava afundando.
Outro caso notável envolveu um cavalheiro com função de VE comprometida - sempre culpado até que se prove inocente. Sua FEVE era de 30% e acompanhada de insuficiência mitral moderada (RM). Quando o Foley encontrou sua marca, a água jorrou como o grande Niagara. Minha tecnologia de eco me chamou para a sala de procedimentos. "Olhe para isso", disse ela, apontando para a tela. "O que é isso?" Eu perguntei timidamente. "Essa é a bexiga dele nas axilas", disse ela, o que não foi um exagero. Ele andava por aí como um camelo, com seu próprio reservatório pessoal de urina voltando para as calhas dos pulmões. O diagnóstico em sua forma de referência foi, obviamente, "insuficiência cardíaca congestiva". Somente depois de uma carta para o médico da família, uma carta para o urologista e duas ligações telefônicas para cada uma delas fui capaz de facilitar uma cirurgia de próstata. Entendi a relutância porque seu EF estava moderadamente comprometido, mas suas coronárias eram grandes e suculentas condutas suculentas que eu sabia que não o trairiam no momento da cirurgia. Ele navegou por ele e consegue viver sua vida com os tornozelos novamente.
Vi vários casos de uropatia obstrutiva disfarçados de insuficiência cardíaca em homens idosos nos últimos anos. Estremeço ao pensar quantas vezes eu perdi. Eu suspeito que não são apenas os homens que sofrem. Algumas de nossas pacientes do sexo feminino com "disfunção diastólica" e incontinência por transbordamento parecem sofrer de uma contrapressão que entra na vasculatura pulmonar. O mecanismo é direto e indireto. Eles não podem esvaziar completamente a bexiga e não levam Lasix para descarregar, porque isso piora a incontinência. Parece a base de um bom estudo para alguém com mais tempo e recursos do que tenho hoje em dia.
Bexigas florescentes não são os únicos culpados que nos enganam ao rotular nossos pacientes com ICC primária. Bloqueadores dos canais de cálcio e remédios para diabéticos geralmente são os culpados pelo inchaço das pernas. Uma coleta de proteínas na urina de 24 horas pode revelar proteinúria do intervalo nefrótico que transforma qualquer paciente no Pillsbury Dough Boy. Às vezes, uma depuração surpreendentemente baixa de creatinina em uma mulher com baixo peso e com uma creatinina sérica bastante normal é reveladora. Devemos sempre perguntar sobre a carga de sódio e o consumo excessivo de líquidos naqueles com disfunção do VE, tanto sistólica quanto diastólica. A hipoxemia crônica e o estiramento do VD da apneia do sono, bem como os distúrbios pulmonares primários, podem ser impactantes. Certa vez, encontrei um hormônio estimulador da tireóide (TSH) acima de 100 mUI / L que melhorou a FEVE do paciente em 30% quando corrigido. Posso garantir que, se eu nunca tivesse verificado esse TSH, o problema dela nunca teria sido encontrado. As taquiarritmias ocultas criam diastologia transitória e devem ser vigiadas e abordadas em pacientes com falta de ar ou inchaço nas pernas.
Vinte anos atrás, a insuficiência cardíaca congestiva era um dos mais temidos pedidos de consulta. Eu não tinha nada além de Lasix para oferecer. Agora, pulo para o lado da cama com uma verdadeira caixa de ferramentas de diagnóstico e tratamento. Eu sempre entro na sala com um ar de ceticismo, mesmo naqueles com comprometimento cardíaco conhecido.
Algumas das respostas para as perguntas mais frequentes não são encontradas em nossa lista habitual de diagnósticos cardíacos. Quando se trata de "insuficiência cardíaca", mesmo diante de um óbvio comprometimento cardíaco, devemos sempre pensar fora da caixa. Se não o fizermos, nossos pacientes poderão ficar presos em um diagnóstico equivocado para sempre.
